Die kommunalen Krankenhäuser befinden sich in einer prekären Lage. Bei einer Pressekonferenz warnte der Deutsche Städtetag im Juni eindringlich vor finanziellen Engpässen. Grundsätzlich sei die Finanzlage vieler Krankenhäuser defizitär. Vielerorts würden Kommunen zu „Ausfallsbürgen“. Mit den zusätzlichen Aufgaben, die die Coronakrise mit sich bringt, spitze sich die Situation bedrohlich zu, warnte der kommunale Spitzenverband. Wie sich dies konkret lokal auswirkt, erklärt Michael Cerny, Oberbürgermeister der bayerischen Stadt Amberg, im OBM-Interview.
Das Krankenhaus einer kleinen Stadt versorgt eine ganze Region
OBM: Herr Cerny, welche Rolle hat das städtische Klinikum in Amberg?
Michael Cerny: Das Klinikum St. Marien ist ein Schwerpunktversorger. Dadurch können auch schwerere medizinische Eingriff vor Ort vorgenommen werden. Es bietet verschiedene Leistungsspektren auf einem hohen Niveau an und hat dadurch als wichtiger Faktor in der gesundheitlichen Versorgung eine Ausstrahlung in die Region. Es ist in der Region beispielsweise die erste Anlaufstelle bei Unfällen oder Notfällen, bei denen schnelle Reaktionen geboten sind.
OBM: Sie sprechen die regionale Relevanz des Klinikums an. Dennoch hängt es einzig an der Stadt als Trägerin.
Michael Cerny: Das ist richtig und durchaus auch problematisch. Die derzeit entstehenden Defizite und finanziellen Herausforderungen bleiben beim Träger. Wir haben dadurch – zugespitzt formuliert – die Situation, dass eine kreisfreie Stadt mit 40.000 Einwohner die Krankenhausversorgung einer Region mit 150.000 Einwohnern gewährleistet. Dass die Defizite auf den Steuerzahler „umgelegt“ oder sozialisiert werden, ist das eine. Dass dies noch dazu eine kleinere Stadt, die sozusagen für die Region „aufkommt“, betrifft, ist das andere.
Strukturelles Defizit: Coronahilfe des Bundes wirkt nur kurzfristig
OBM: 2019 schreibt das Klinikum ein Defizit von 3,3 Millionen Euro. Liegen die Zahlen für 2020 bereits vor?
Michael Cerny: 2020 steht das Klinikum deutlich besser da. Wir rechnen mit einem Defizit in der Größenordnung von 500.000 Euro.
OBM: Besser trotz Coronakrise? Wie kommt’s?
Michael Cerny: Das hat mit den Ausgleichszahlungen des Bundes zu tun, die manches abfangen. Allerdings sieht es laut Haushaltsplan 2021 wieder deutlich schlechter aus. Wir erwarten ein Defizit, das auf dem Niveau des Jahres 2019 liegt.
Standards der medizinischen Daseinsvorsorge nicht adäquat finanziert
OBM: Gibt es nicht die Perspektive auf ein Ende der Defizitspirale?
Michael Cerny: Es gab tatsächlich Zeiten, da schrieb das Klinikum eine schwarze Null, konnte teilweise sogar Rücklagen bilden und so aus eigener Kraft in die Ausstattung investieren. Das hat sich in den vergangenen Jahren, etwa seit Mitte der 2010er Jahre, aber merklich verändert. Das hängt nicht zuletzt mit Entscheidungen auf Bundesebene zusammen. Offiziell zur Qualitätsverbesserung ist die Zielsetzung, Krankenhausbetten zu reduzieren. Dies geschieht über Fallzahlen und Maßnahmen, die wirtschaftlichen Druck aufbauen und Defizite provozieren. Doch aus unserer Sicht ist dies der falsche Weg: Denn gleichzeitig fehlt es in der Praxis an einer echten Krankenhausstrukturplanung. Während sich private Träger also relativ frei bewegen und sich die von ihnen erfüllten Leistungen „aussuchen“ können, müssen kommunale Träger ein breites Leistungsspektrum anbieten, von dem einiges defizitär läuft, aber doch Teil der Daseinsvorsorge ist – zum Beispiel die Notfallversorgung. Dafür sind Ressourcen vorzuhalten, schließlich lassen sich Notfälle nicht kalkulieren. Das Streben nach Qualität ist richtig, doch man muss sich darüber unterhalten, welche Leistungen wo und in welchem Radius für die Bevölkerung erreichbar sein müssen.
OBM: Ist dadurch systemisch bedingt der ländliche oder bevölkerungsschwächere Raum gegenüber dicht besiedelten Räumen benachteiligt, was die Krankenhausfinanzierung betrifft?
Michael Cerny: Mit Blick auf die Schwerpunktversorgung ja, weil sich die Häuser im ländlichen Raum eher schwertun, hohe Fallzahlen zu erreichen, die wichtig für die Finanzierung einzelner Leistungen sind. Es ist richtig, dass nicht jedes Krankenhaus alle medizinischen Spezialbereiche abdecken muss. Die trifft insbesondere auf die medizinischen Leistungen, die planbar sind und für die Transportwege in Kauf genommen werden können, zu. Doch eine hochwertige Notfallversorgung muss auch für die Menschen in ländlichen Räumen zum Standard der Daseinsvorsorge gehören.
Verlustausgleich fürs Klinikum bremst weitere Investitionen
OBM Michael Cerny aus Amberg (Quelle: Stadt Amberg/Michael Sommer)
OBM: Welche Effekte hat es nun auf den kommunalen Haushalt, dass die Stadt in Sachen Krankenhausfinanzierung einspringen muss? Ende 2020 leistete sie einen Defizitausgleich in Höhe von 9,5 Millionen Euro. In den vergangenen zehn Jahren gab sie fünf Millionen Euro für die Realisierung von Baumaßnahmen. Und hinsichtlich der bevorstehenden Erweiterung und Modernisierung des Klinikums St. Marien sind in zehn Jahren zehn Millionen Euro für die nicht geförderten Investitionskosten angesetzt.
Michael Cerny: Mit den 9,5 Millionen Euro hat die Stadt die aufgelaufenen Defizite der vergangenen Jahre ausgeglichen. Dazu ist sie als Trägerin per Gesetz verpflichtet. Für den kommunalen Haushalt einer Stadt bedeutet ein solcher Verlustausgleich je nach eigener Finanzsituation ein Investitionshemmnis. Dieses kann auch mit den jeweiligen Förderquoten zusammenhängen und weit größer ausfallen als der in Rede stehende eigentliche Zuschuss an das Krankenhaus. Wenn der Verlustausgleich beispielsweise dazu führt, dass wir unsere Eigenanteile für Maßnahmen an Schulen, die zu 60 Prozent gefördert werden, nicht aufbringen können, dann hat dies den Effekt, dass wir auch diese Förderung verlieren. Insofern können die Investitionshemmnisse, die aus dem Defizitausgleich resultieren, deutlich höher sein als der Defizitausgleich selbst.
Bund gefordert: Strukturelle Lösung statt wirtschaftlichen Druck
OBM: Welche Gründe sehen Sie denn für die prekäre Situation der Krankenhäuser? Und welche Rolle spielt Corona dabei?
Michael Cerny: Selbstverständlich kann es aus Bundessicht nicht darum gehen, einzelne Managementprobleme vor Ort zu lösen, dies muss lokal geschehen. Doch bei der Krankenhausfinanzierung tun sich bundesweit und standortübergreifend strukturelle Defizite auf, die nur der Bund lösen kann. Grundsätzlich meine ich, dass Bund und Länder ihre Aufgabe einer Krankenhausstrukturplanung bislang nicht gerecht werden. Während sich private Träger und Spezialkliniken im System der Diagnosis Related Groups, DRG, auf lukrative Leistungsspektren konzentrieren können, wohingegen sich die Daseinsvorsorge eben nicht optimieren lässt, entsteht innerhalb des Systems ein Gefälle. Für eine auskömmliche Finanzierung und eine ordentliche Krankenhausstrukturplanung muss die Frage beantwortet werden: Welche Leistungen sollen in welchem Radius verfügbar sein? Dafür braucht es eine strukturelle Lösung und nicht wirtschaftlichen Druck auf die einzelnen Häuser. Das medizinische Angebot muss sich an den Bedarfen und Notwendigkeiten orientieren. Umgekehrt geht Daseinsvorsorge nicht.
OBM: Stichwort Corona.
Michael Cerny: Anfang des vergangenen Jahres hatten wir durchaus größere Sorgenfalten bei der Hochrechnung, was die Effekte der Coronakrise auf die Finanzsituation des Krankenhauses betrifft. Letztlich wurden die Kosten durch die Bundeshilfe allerdings einigermaßen abgefedert, wir sind mit einem blauen Auge davongekommen. Eine Auswirkung der Coronakrise ist allerdings die Verstärkung des Trends zur „Ambulantisierung“. Während der Pandemie wurden Behandlungen aufgeschoben, oder es wurde verstärkt ambulant gearbeitet. Dies korrespondiert mit einer grundsätzlichen Entwicklung zur sinkenden Verweildauer von Patienten. Wenn absehbar dauerhaft mehr ambulant und weniger stationär behandelt wird, verändert dies die Kostenstruktur der Krankenhäuser. Hier ist der Gesetzgeber nicht zuletzt hinsichtlich des Fachärztemangels in der Fläche gefragt, die Rahmenbedingungen so anzupassen, dass die Krankenhäuser ihrem Versorgungsauftrag auch in ambulanten Formaten gerecht werden können.
